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Celebration Aesthetic Center
1420 Celebration Blvd Suite 313, Celebration, FL 34747
2501 N Orange Ave Suite 239, Orlando, FL 32804
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Formulario de Consentimiento de Cuidado de Piel e Inyectables

Requerido *

Selección de Servicio

Por favor seleccione los servicios que le interesan. Su selección determinará qué formularios adicionales son necesarios.

Servicios Inyectables Requiere Consentimiento Adicional

Servicios Faciales y de Cuidado de la Piel

Información de Contacto del Cliente

Historial Médico

Por favor responda todas las preguntas honestamente. Esta información es esencial para su seguridad y nos ayuda a brindarle la mejor atención posible.

Alergias e Hipersensibilidad

Pregunta No
¿Ha tenido alguna vez una reacción alérgica severa a algún medicamento o producto?
¿Es alérgico/a a la lidocaína u otros anestésicos locales?
¿Es alérgico/a al látex?
¿Tiene alergias conocidas a productos o ingredientes para el cuidado de la piel?

Condiciones Neurológicas

Pregunta No
¿Tiene algún trastorno neurológico?
¿Ha tenido alguna vez parálisis de Bell o parálisis facial?
¿Tiene Miastenia Gravis?
¿Tiene ELA (Esclerosis Lateral Amiotrófica)?
¿Tiene Síndrome de Lambert-Eaton?

Sangrado y Moretones

Pregunta No
¿Tiene un trastorno de sangrado o coagulación?
¿Está tomando anticoagulantes (Warfarina, Heparina, Eliquis, etc.)?
¿Ha tomado aspirina, ibuprofeno u otros AINEs en la última semana?

Condiciones de la Piel

Pregunta No
¿Tiene alguna infección activa de la piel en el área de tratamiento?
¿Tiene historial de herpes labial (herpes simple)?
¿Tiene historial de cicatrización queloide o hipertrófica?
¿Tiene eccema, psoriasis o rosácea?
¿Tiene acné quístico activo en el área de tratamiento?

Trastornos Autoinmunes

Pregunta No
¿Tiene algún trastorno autoinmune?
¿Tiene Lupus (LES)?
¿Tiene Artritis Reumatoide?
¿Tiene Esclerodermia o trastorno similar del tejido conectivo?

Cardiovascular

Pregunta No
¿Tiene alguna enfermedad o condición cardíaca?
¿Tiene presión arterial alta?
¿Ha tenido alguna vez un derrame cerebral o AIT?

Diabetes y Metabólico

Pregunta No
¿Tiene diabetes?
Si es diabético/a, ¿está su azúcar en sangre bien controlada?

Infecciones y Sistema Inmune

Pregunta No
¿Tiene VIH/SIDA o Hepatitis B/C?
¿Está inmunocomprometido/a o toma medicamentos inmunosupresores?

Historial de Cáncer

Pregunta No
¿Alguna vez ha sido diagnosticado/a con cáncer?
¿Ha tenido cáncer de piel?
¿Está actualmente recibiendo o ha completado recientemente quimioterapia o radiación?

Tratamientos Previos

Pregunta No
¿Ha recibido inyecciones de Botox o neurotoxina en las últimas 2 semanas?
¿Ha recibido inyecciones de relleno dérmico en las últimas 2 semanas?
¿Ha tenido cirugía facial en los últimos 6 meses?
¿Ha tenido trabajo dental en las últimas 2 semanas?

Salud General

Pregunta No
¿Está embarazada?
¿Está amamantando?
¿Está tratando de concebir?
¿Ha tomado Accutane (isotretinoína) en los últimos 6 meses?
¿Está usando actualmente retinoides recetados (Retin-A, Tretinoína)?

Consentimiento y Exención de Responsabilidad para Tratamiento Inyectable

Divulgación y Firma

Política de No Presentación o Cargo por Tardanza

Confirmación de Cita: Todos los clientes deben confirmar sus citas 24 horas antes a través de la aplicación web de citas. No confirmar la cita puede resultar en la cancelación de la misma.

Tarjeta de Crédito Archivada: Todos los clientes deben tener una tarjeta de crédito archivada. Esta tarjeta será utilizada para cobrar cualquier cargo aplicable por no presentación o tardanza.

Cancelación/Reprogramación: Celebration Aesthetic Center requiere un mínimo de 24 horas de anticipación para cancelar o reprogramar una visita. Las solicitudes de cancelación o reprogramación deben enviarse llamando al (321) 939-1093 o llamando a Vanessa al (786) 382-4186.

Cargos por No Presentación: Los clientes que no se presenten a su cita programada (\"no presentación\") serán cobrados automáticamente el costo total del tratamiento programado.

Le agradecemos su cooperación con esta política. Adherirse a la ventana de cancelación/reprogramación de 24 horas y mantener una tarjeta de crédito archivada nos ayuda a gestionar eficientemente nuestro horario y brindar atención oportuna a todos nuestros clientes. Por favor háganos saber si tiene alguna otra pregunta.

Consentimiento de Fotos y Videos

Podemos tomar fotos antes, durante y después de su tratamiento para propósitos de documentación. Por favor seleccione su preferencia:

Liberación e Indemnización

Reconozco que existen ciertos riesgos inherentes asociados con el tratamiento descrito anteriormente y asumo total responsabilidad por lesiones personales a mí mismo/a. A cambio de dicho tratamiento, por la presente libero completa y permanentemente a Celebration Aesthetic Center (incluyendo a sus oficiales, miembros, propietarios, empleados y agentes) de cualquier y todos los daños, costos, gastos, responsabilidades, causas de acción, reclamos y demandas, de cualquier carácter, en derecho o en equidad, ya sean conocidos o desconocidos, directos o indirectos, afirmados o no afirmados, y ya sea por cuenta mía, de Celebration Aesthetic Center u otros terceros, o de cualquier manera que surja del tratamiento descrito anteriormente que he solicitado a Celebration Aesthetic Center realizar. Es la intención de las partes que este acuerdo vincule a todas las partes cuyos reclamos puedan surgir de o relacionarse con el tratamiento o servicios proporcionados por Celebration Aesthetic Center incluyendo cualquier cónyuge o herederos del cliente/paciente y cualquier hijo, ya sea nacido o no nacido. Cualquier reclamo legal o equitativo que pueda surgir de la participación en el tratamiento se resolverá bajo la ley de Florida. Acepto indemnizar, mantener indemne y defender a Celebration Aesthetic Center (incluyendo a sus oficiales, miembros, propietarios, empleados y agentes) contra todos los reclamos de terceros, causas de acción, daños, sentencias, costos o gastos, incluyendo honorarios de abogados y otros costos de litigio, que de cualquier manera puedan surgir del tratamiento descrito anteriormente que he solicitado a Celebration Aesthetic Center realizar.

Acuerdo de Arbitraje

Se entiende que cualquier disputa que surja sobre mala praxis del tratamiento de Cuidado de la Piel será decidida por un árbitro neutral. Cualquier procedimiento de arbitraje se regirá por los estatutos de arbitraje de Florida, los honorarios del árbitro se dividirán proporcionalmente entre las partes y cada parte será responsable de sus propios honorarios de abogados y costos. Cualquier acción para cobrar honorarios del cliente/paciente por los tratamientos realizados puede presentarse en cualquier tribunal ubicado en Florida y la parte ganadora en dicha acción de cobro tendrá derecho a recuperar sus honorarios de abogados y costos razonables. La presentación de cualquier acción en cualquier tribunal para cobrar cualquier honorario del cliente/paciente no renunciará al derecho de obligar el arbitraje de cualquier reclamo por mala praxis.

Preferencias de Comunicación

Yo, el solicitante de este formulario, garantizo la veracidad de la información proporcionada en este formulario.