CAC Logo
Celebration Aesthetic Center
1420 Celebration Blvd Suite 313, Celebration, FL 34747
2501 N Orange Ave Suite 239, Orlando, FL 32804
1
2
3
4
5
Passo 1 de 5

Formulário de Consentimento de Cuidados com a Pele e Injetáveis

Obrigatório *

Seleção de Serviço

Por favor selecione os serviços que você está interessado(a). Sua seleção determinará quais formulários adicionais são necessários.

Serviços Injetáveis Requer Consentimento Adicional

Serviços Faciais e de Cuidados com a Pele

Informações de Contato do Cliente

Histórico Médico

Por favor responda todas as perguntas honestamente. Esta informação é essencial para sua segurança e nos ajuda a fornecer o melhor atendimento possível.

Alergias e Hipersensibilidade

Pergunta Sim Não
Você já teve uma reação alérgica severa a algum medicamento ou produto?
Você é alérgico(a) à lidocaína ou outros anestésicos locais?
Você é alérgico(a) ao látex?
Você tem alergias conhecidas a produtos ou ingredientes para cuidados com a pele?

Condições Neurológicas

Pergunta Sim Não
Você tem algum distúrbio neurológico?
Você já teve paralisia de Bell ou paralisia facial?
Você tem Miastenia Gravis?
Você tem ELA (Esclerose Lateral Amiotrófica)?
Você tem Síndrome de Lambert-Eaton?

Sangramento e Hematomas

Pergunta Sim Não
Você tem um distúrbio de sangramento ou coagulação?
Você está tomando anticoagulantes (Varfarina, Heparina, Eliquis, etc.)?
Você tomou aspirina, ibuprofeno ou outros AINEs na última semana?

Condições da Pele

Pergunta Sim Não
Você tem alguma infecção ativa da pele na área de tratamento?
Você tem histórico de herpes labial (herpes simples)?
Você tem histórico de cicatrização queloide ou hipertrófica?
Você tem eczema, psoríase ou rosácea?
Você tem acne cística ativa na área de tratamento?

Distúrbios Autoimunes

Pergunta Sim Não
Você tem algum distúrbio autoimune?
Você tem Lúpus (LES)?
Você tem Artrite Reumatoide?
Você tem Esclerodermia ou distúrbio similar do tecido conectivo?

Cardiovascular

Pergunta Sim Não
Você tem alguma doença ou condição cardíaca?
Você tem pressão arterial alta?
Você já teve um derrame ou AIT?

Diabetes e Metabólico

Pergunta Sim Não
Você tem diabetes?
Se diabético(a), seu açúcar no sangue está bem controlado?

Infecções e Sistema Imune

Pergunta Sim Não
Você tem HIV/AIDS ou Hepatite B/C?
Você está imunocomprometido(a) ou toma medicamentos imunossupressores?

Histórico de Câncer

Pergunta Sim Não
Você já foi diagnosticado(a) com câncer?
Você já teve câncer de pele?
Você está atualmente fazendo ou completou recentemente quimioterapia ou radiação?

Tratamentos Anteriores

Pergunta Sim Não
Você recebeu injeções de Botox ou neurotoxina nas últimas 2 semanas?
Você recebeu injeções de preenchimento dérmico nas últimas 2 semanas?
Você fez cirurgia facial nos últimos 6 meses?
Você fez trabalho dentário nas últimas 2 semanas?

Saúde Geral

Pergunta Sim Não
Você está grávida?
Você está amamentando?
Você está tentando engravidar?
Você tomou Roacutan (isotretinoína) nos últimos 6 meses?
Você está usando atualmente retinoides prescritos (Retin-A, Tretinoína)?

Consentimento e Isenção de Responsabilidade para Tratamento Injetável

Divulgação e Assinatura

Política de Não Comparecimento ou Taxa de Atraso

Confirmação de Consulta: Todos os clientes devem confirmar suas consultas 24 horas antes através do aplicativo web de agendamento. A falha em confirmar a consulta pode resultar no cancelamento da mesma.

Cartão de Crédito Arquivado: Todos os clientes devem ter um cartão de crédito arquivado. Este cartão será usado para cobrar quaisquer taxas aplicáveis de não comparecimento ou atraso.

Cancelamento/Reagendamento: Celebration Aesthetic Center requer um mínimo de 24 horas de antecedência para cancelar ou reagendar uma visita. Solicitações de cancelamento ou reagendamento devem ser enviadas ligando para (321) 939-1093 ou ligando para Vanessa em (786) 382-4186.

Taxas de Não Comparecimento: Clientes que não comparecerem à sua consulta agendada ("não comparecimento") serão automaticamente cobrados pelo custo total do tratamento agendado.

Agradecemos sua cooperação com esta política. Aderir à janela de cancelamento/reagendamento de 24 horas e manter um cartão de crédito arquivado nos ajuda a gerenciar eficientemente nossa agenda e fornecer atendimento oportuno a todos os nossos clientes. Por favor, avise-nos se tiver outras perguntas.

Consentimento de Fotos e Vídeos

Podemos tirar fotos antes, durante e depois do seu tratamento para fins de documentação. Por favor selecione sua preferência:

Liberação e Indenização

Reconheço que existem certos riscos inerentes associados ao tratamento descrito acima e assumo total responsabilidade por lesões pessoais a mim mesmo(a). Em troca de tal tratamento, por meio deste libero total e permanentemente o Celebration Aesthetic Center (incluindo seus oficiais, membros, proprietários, funcionários e agentes) de quaisquer e todos os danos, custos, despesas, responsabilidades, causas de ação, reclamações e demandas, de qualquer caráter, em lei ou em equidade, sejam conhecidos ou desconhecidos, diretos ou indiretos, afirmados ou não afirmados, e seja por conta minha, do Celebration Aesthetic Center ou outros terceiros, ou de qualquer forma decorrentes do tratamento descrito acima que solicitei ao Celebration Aesthetic Center realizar. É a intenção das partes que este acordo vincule todas as partes cujas reivindicações possam surgir de ou se relacionar com o tratamento ou serviços fornecidos pelo Celebration Aesthetic Center, incluindo qualquer cônjuge ou herdeiros do cliente/paciente e quaisquer filhos, nascidos ou não. Qualquer reivindicação legal ou equitativa que possa surgir da participação no tratamento será resolvida sob a lei da Flórida. Concordo em indenizar, isentar e defender o Celebration Aesthetic Center (incluindo seus oficiais, membros, proprietários, funcionários e agentes) contra todas as reivindicações de terceiros, causas de ação, danos, julgamentos, custos ou despesas, incluindo honorários advocatícios e outros custos de litígio, que de qualquer forma possam surgir do tratamento descrito acima que solicitei ao Celebration Aesthetic Center realizar.

Acordo de Arbitragem

Entende-se que qualquer disputa que surja sobre má prática do tratamento de Cuidados com a Pele será decidida por um árbitro neutro. Qualquer procedimento de arbitragem será regido pelos estatutos de arbitragem da Flórida, os honorários do árbitro serão divididos proporcionalmente entre as partes e cada parte será responsável por seus próprios honorários advocatícios e custos. Qualquer ação para cobrar honorários do cliente/paciente pelos tratamentos realizados pode ser movida em qualquer tribunal localizado na Flórida e a parte vencedora em tal ação de cobrança terá direito a recuperar seus honorários advocatícios e custos razoáveis. A interposição de qualquer ação em qualquer tribunal para cobrar qualquer honorário do cliente/paciente não renunciará ao direito de obrigar a arbitragem de qualquer reivindicação de má prática.

Preferências de Comunicação

Eu, o solicitante deste formulário, garanto a veracidade das informações fornecidas neste formulário.