LightSheer QUATTRO
12211 Regency Village Dr. #10 Suite 5, Orlando, FL 32821
Teléfono: (321) 939-1093
Autorizo a Celebration Aesthetic Center a realizar tratamientos LightSheer QUATTRO en mi para mejorar:
Entiendo que existe una rara posibilidad de efectos secundarios o complicaciones serias, incluyendo decoloracion permanente y cicatrices. Estoy consciente de que el cumplimiento cuidadoso de todas las instrucciones ayudara a reducir esta posibilidad.
Durante el procedimiento y poco despues, podria experimentar una sensacion de picazon cuyo grado variara segun la condicion tratada, la sensibilidad del area y el cabezal de tratamiento utilizado.
Esta sensacion no dura mucho y una sensacion leve de "quemadura solar" puede seguir por tipicamente hasta una hora y puede reducirse con la aplicacion de cremas refrescantes y calmantes.
La severidad y duracion del sarpullido dependen de la intensidad del tratamiento y la sensibilidad del area a tratar. Estos fenomenos pueden reducirse con la aplicacion de cremas refrescantes y/o antiinflamatorias.
Tipicamente desaparece en un par de horas.
En algunas areas con vello muy denso y grueso/lesiones pigmentadas, las micro-costras pueden tardar de 5 a 10 dias en desprenderse. Es importante no manipular o rascar, ya que de lo contrario puede provocar cicatrices.
Puede ocurrir raramente y durar varios dias.
Entiendo que la exposicion al sol o bronceado de cualquier tipo no esta alineado con las instrucciones de cuidado pre y/o post tratamiento y puede aumentar la posibilidad de complicaciones.
Acepto revisar la siguiente lista de verificacion de cumplimiento pre-tratamiento laser y proporcionar datos precisos y actualizados, segun mi mejor conocimiento.
Exposicion solar natural o artificial en las ultimas 3-4 semanas O planea exposicion solar en las siguientes 3-4 semanas post-tratamiento?
Uso de autobronceadores o capsulas potenciadoras de bronceado en las ultimas 3-4 semanas?
Esta tomando preparaciones herbales fotosensibles (Hierba de San Juan, Ginkgo Biloba, etc.) o usando aromaterapia (aceites esenciales)?
Enfermedades que pueden ser estimuladas por luz a 805nm o 1,060nm, como historial de Lupus Eritematoso Sistemico o Porfiria?
Embarazada, posibilidad de embarazo, postparto o lactando?
Condiciones inflamatorias de la piel (dermatitis, acne activo, etc.)?
Presencia o historial de herpes labial activo o virus del herpes simple?
Historial medico de queloides?
Historial de livedo reticularis?
Historial de eritema ab igne?
Historial medico de enfermedades isomorficas Koebnerizantes (vitiligo, psoriasis)?
Algun tatuaje, maquillaje permanente y/o nevos displasicos en el area de tratamiento solicitada que deba protegerse?
VIH?
Cancer activo (actualmente en quimioterapia o radiacion)?
Cancer de piel previo?
Trastornos hormonales o endocrinos (SOP o diabetes no controlada)?
Ingesta de aspirina o anticoagulantes?
Facilidad para formar moretones?
Piernas hinchadas o dolor despues de estar de pie/sentado por mucho tiempo?
Cirugia de venas previa en el area de tratamiento solicitada (escleroterapia, stripping, etc.)?
Ingesta de isotretinoina (Accutane) en los ultimos 6 meses?
Procedimientos previos de depilacion en el area de tratamiento solicitada (otro IPL/laser, cera, electrolisis, etc.)?
Si es si, en las ultimas 6 semanas?
Procedimientos cutaneos previos en el area de tratamiento solicitada (Botox, rellenos, peelings, implantes metalicos, hilos, etc.)?
Uno de los factores mas importantes para decidir que configuraciones de Laser/IPL usar es el tipo de piel del paciente. El tipo de piel esta determinado por la genetica, la reaccion de la piel a la exposicion solar y los habitos de bronceado. Por favor responda las siguientes preguntas honestamente.
1. Cual es el color de sus ojos?
2. Cual es el color natural de su cabello?
3. Cual es el color de su piel (areas no expuestas)?
4. Tiene pecas en areas no expuestas?
Puntuacion de Predisposicion Genetica: 0/16
5. Que sucede cuando permanece en el sol demasiado tiempo?
6. Hasta que grado se broncea?
7. Se broncea dentro de varias horas despues de la exposicion solar?
8. Como reacciona su cara al sol?
Puntuacion de Reaccion Solar: 0/16
9. Cuando fue la ultima vez que expuso su cuerpo al sol (o lampara solar artificial/crema autobronceadora)?
10. Expuso el area a tratar al sol?
Puntuacion de Habitos de Bronceado: 0/8
Puntuacion Total
0/40
Tipo de Piel
-
Consiento fotos/videos solo para mis registros personales de tratamiento. Estos no serán compartidos ni usados para ningún otro propósito.
Consiento que fotos/videos anónimos (cara no mostrada, sin información identificativa) sean usados para propósitos de marketing y educación de Celebration Aesthetic Center.
No consiento que se tomen fotos o videos.
Consiento recibir recordatorios de citas, instrucciones de cuidados posteriores, ofertas promocionales y otras comunicaciones por correo electrónico.
Consiento recibir recordatorios de citas y notificaciones importantes por mensaje de texto.
Celebration Aesthetic Center requiere un minimo de 24 horas de aviso para cancelar o reprogramar una visita. Las cancelaciones o solicitudes de reprogramacion DEBEN enviarse llamando al (321) 939-1093. Le agradecemos su cooperacion con este asunto y su comprension de como las cancelaciones de ultimo minuto o "no presentarse" nos restringen de proporcionar citas a otros clientes.
Celebration Aesthetic Center se reserva el derecho de recopilar informacion de tarjeta de credito al momento de programar y puede cobrarle el costo del tratamiento por cualquier servicio perdido debido a aviso de cancelacion insuficiente. Las "no presentaciones" se deduciran automaticamente de su cuenta.
Las instrucciones de cuidado posterior deben seguirse explicitamente, ya sean dadas por escrito u oralmente. El incumplimiento de las instrucciones de cuidado posterior puede comprometer los resultados finales del tratamiento.
Reconozco que existen ciertos riesgos inherentes asociados con el tratamiento descrito anteriormente y asumo total responsabilidad por lesiones personales. A cambio de dicho tratamiento, por la presente libero completamente y descargo para siempre a Celebration Aesthetic Center, incluyendo sus oficiales, miembros, propietarios, empleados y agentes, de todos y cada uno de los danos, costos, gastos, responsabilidades, causas de accion, reclamos y demandas. Cualquier reclamo legal o equitativo que pueda surgir de la participacion en el tratamiento se resolvera bajo la ley de Florida.
Se entiende que cualquier disputa que surja en cuanto a mala practica del tratamiento de Depilacion sera decidida por un arbitro neutral. Cualquier procedimiento de arbitraje se regira por el estatuto de arbitraje de Florida. Los honorarios del arbitro se dividiran proporcionalmente entre las partes, y cada parte sera responsable de sus propios honorarios de abogados y costos.
Al firmar este acuerdo, confirmo que soy mayor de 18 anos, entiendo que el procedimiento de Depilacion estimula cambios permanentes, que dicho procedimiento tiene posibles consecuencias adversas y que el procedimiento es solo para fines cosmeticos. Certifico que he leido los parrafos anteriores, entiendo completamente este formulario de consentimiento y procedimiento, y por la presente doy mi consentimiento para el/los procedimiento(s) indicado(s). Acepto el arbitraje de cualquier reclamo por mala practica. Entiendo ademas que al firmar este acuerdo, renuncio a ciertos derechos legales.
Yo, el solicitante de este formulario, garantizo la veracidad de la información proporcionada en este formulario.