LightSheer QUATTRO
12211 Regency Village Dr. #10 Suite 5, Orlando, FL 32821
Telefone: (321) 939-1093
Autorizo o Celebration Aesthetic Center a realizar tratamentos LightSheer QUATTRO em mim para melhorar:
Entendo que existe uma rara possibilidade de efeitos colaterais ou complicações sérias, incluindo descoloração permanente e cicatrizes. Estou ciente de que o cumprimento cuidadoso de todas as instruções ajudará a reduzir essa possibilidade.
Durante o procedimento e logo após, posso experimentar uma sensação de coceira cujo grau variará conforme a condição tratada, a sensibilidade da área e o cabeçote de tratamento utilizado.
Esta sensação não dura muito e uma sensação leve de "queimadura solar" pode seguir por tipicamente até uma hora e pode ser reduzida com a aplicação de cremes refrescantes e calmantes.
A severidade e duração da erupção dependem da intensidade do tratamento e da sensibilidade da área a ser tratada. Esses fenômenos podem ser reduzidos com a aplicação de cremes refrescantes e/ou anti-inflamatórios.
Tipicamente desaparece em algumas horas.
Em algumas áreas com pelos muito densos e grossos/lesões pigmentadas, as micro-crostas podem levar de 5 a 10 dias para descamar. É importante não manipular ou coçar, pois de outra forma pode causar cicatrizes.
Pode ocorrer raramente e durar vários dias.
Entendo que a exposição ao sol ou bronzeamento de qualquer tipo não está alinhada com as instruções de cuidados pré e/ou pós tratamento e pode aumentar a chance de complicações.
Concordo em revisar a seguinte lista de verificação de conformidade pré-tratamento a laser e fornecer dados precisos e atualizados, conforme meu melhor conhecimento.
Exposição solar natural ou artificial nas últimas 3-4 semanas OU planeja exposição solar nas próximas 3-4 semanas pós-tratamento?
Uso de autobronzeadores ou cápsulas intensificadoras de bronzeado nas últimas 3-4 semanas?
Está tomando preparações herbais fotossensíveis (Erva de São João, Ginkgo Biloba, etc.) ou usando aromaterapia (óleos essenciais)?
Doenças que podem ser estimuladas pela luz em 805nm ou 1.060nm, como histórico de Lúpus Eritematoso Sistêmico ou Porfiria?
Grávida, possibilidade de gravidez, pós-parto ou amamentando?
Condições inflamatórias da pele (dermatite, acne ativa, etc.)?
Presença ou histórico de herpes labial ativo ou vírus do herpes simples?
Histórico médico de queloides?
Histórico de livedo reticularis?
Histórico de eritema ab igne?
Histórico médico de doenças isomórficas Koebnerizantes (vitiligo, psoríase)?
Alguma tatuagem, maquiagem permanente e/ou nevos displásicos na área de tratamento solicitada que devam ser protegidos?
HIV?
Câncer ativo (atualmente em quimioterapia ou radioterapia)?
Câncer de pele anterior?
Distúrbios hormonais ou endócrinos (SOP ou diabetes não controlada)?
Ingestão de aspirina ou anticoagulantes?
Facilidade em formar hematomas?
Pernas inchadas ou dor após ficar muito tempo em pé/sentado?
Cirurgia de veias anterior na área de tratamento solicitada (escleroterapia, stripping, etc.)?
Ingestão de isotretinoína (Roacutan) nos últimos 6 meses?
Procedimentos anteriores de remoção de pelos na área de tratamento solicitada (outro IPL/laser, cera, eletrólise, etc.)?
Se sim, nas últimas 6 semanas?
Procedimentos cutâneos anteriores na área de tratamento solicitada (Botox, preenchimentos, peelings, implantes metálicos, fios, etc.)?
Um dos fatores mais importantes para decidir quais configurações de Laser/IPL usar é o tipo de pele do paciente. O tipo de pele é determinado pela genética, reação da pele à exposição solar e hábitos de bronzeamento. Por favor, responda às seguintes perguntas honestamente.
1. Qual é a cor dos seus olhos?
2. Qual é a cor natural do seu cabelo?
3. Qual é a cor da sua pele (áreas não expostas)?
4. Você tem sardas em áreas não expostas?
Pontuação de Predisposição Genética: 0/16
5. O que acontece quando você fica no sol por muito tempo?
6. Até que ponto você fica bronzeado(a)?
7. Você fica bronzeado(a) dentro de várias horas após a exposição solar?
8. Como seu rosto reage ao sol?
Pontuação de Reação Solar: 0/16
9. Quando foi a última vez que expôs seu corpo ao sol (ou lâmpada solar artificial/creme autobronzeador)?
10. Você expôs a área a ser tratada ao sol?
Pontuação de Hábitos de Bronzeamento: 0/8
Pontuação Total
0/40
Tipo de Pele
-
Consinto fotos/vídeos apenas para meus registros pessoais de tratamento. Estes não serão compartilhados ou usados para qualquer outro propósito.
Consinto que fotos/vídeos anônimos (rosto não mostrado, sem informações identificáveis) sejam usados para propósitos de marketing e educação do Celebration Aesthetic Center.
Não consinto que fotos ou vídeos sejam tirados.
Consinto em receber lembretes de consulta, instruções de cuidados pós-tratamento, ofertas promocionais e outras comunicações por e-mail.
Consinto em receber lembretes de consulta e notificações importantes por mensagem de texto.
O Celebration Aesthetic Center requer um mínimo de 24 horas de aviso para cancelar ou reagendar uma visita. Cancelamentos ou solicitações de reagendamento DEVEM ser enviados ligando para (321) 939-1093. Agradecemos sua cooperação com este assunto e sua compreensão de como cancelamentos de última hora ou "não comparecimentos" nos restringem de fornecer consultas a outros clientes.
O Celebration Aesthetic Center reserva-se o direito de coletar informações de cartão de crédito no momento do agendamento e pode cobrar o custo do tratamento por quaisquer serviços perdidos devido a aviso de cancelamento insuficiente. "Não comparecimentos" serão automaticamente deduzidos da sua conta.
As instruções de cuidados posteriores devem ser seguidas explicitamente, sejam dadas por escrito ou oralmente. O não cumprimento das instruções de cuidados posteriores pode comprometer os resultados finais do tratamento.
Reconheço que existem certos riscos inerentes associados ao tratamento descrito acima e assumo total responsabilidade por lesões pessoais. Em troca de tal tratamento, por meio deste, libero completamente e descargo para sempre o Celebration Aesthetic Center, incluindo seus oficiais, membros, proprietários, funcionários e agentes, de todos e quaisquer danos, custos, despesas, responsabilidades, causas de ação, reivindicações e demandas. Qualquer reivindicação legal ou equitativa que possa surgir da participação no tratamento será resolvida sob a lei da Flórida.
Entende-se que qualquer disputa que surja quanto à má prática do tratamento de Depilação será decidida por um árbitro neutro. Qualquer procedimento de arbitragem será regido pelo estatuto de arbitragem da Flórida. Os honorários do árbitro serão divididos proporcionalmente entre as partes, e cada parte será responsável por seus próprios honorários advocatícios e custos.
Ao assinar este acordo, confirmo que tenho mais de 18 anos, entendo que o procedimento de Depilação estimula mudanças permanentes, que tal procedimento tem possíveis consequências adversas e que o procedimento é apenas para fins cosméticos. Certifico que li os parágrafos acima, entendo completamente este formulário de consentimento e procedimento, e por meio deste consinto com o(s) procedimento(s) indicado(s). Concordo com a arbitragem de qualquer reclamação por má prática. Entendo ainda que ao assinar este acordo, renuncio a certos direitos legais.
Eu, o solicitante deste formulário, garanto a veracidade das informações fornecidas neste formulário.